Autor: Manu Jiménez – ORBISFIT
CAPÍTULO 5 (Vídeo Resumen)
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INTRODUCCIÓN:
En este post se nombrará algunas de las recomendaciones a tener en cuenta en el tratamiento de Lumbalgias Inespecíficas (Capítulo 4 – Dolor Lumbar) basado principalmente en la “Guía de práctica clínica sobre Lumbalgia” y “Guía de práctica clínica: Lumbalgia Inespecífica”, entre otros artículos científicos de interés.
Versión más actualizada (Diciembre 2016): GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LUMBALGIA GUÍA EN VERSIÓN EXTENSA
NIVELES Y GRADOS DE EVIDENCIA CIENTÍFICA:
Debemos basar nuestros criterios de trabajo en el rigor científico, según los diferentes niveles de evidencia que podemos encontrarnos, que da lugar a lo que se conoce en medicina como grados de recomendación para poder hacernos una idea del valor que tiene cada una de los consejos que más se dan en el tratamiento y/o prevención de la lumbalgia inespecífica.
TERMOTERAPIA
Imagen tomada de: https://tiendas.mediamarkt. es/p/almohadilla-electrica- cervical-y-espalda-1374158
Respecto a si emplear calor local a la zona afectada, la evidencia demuestra que su aplicación produce una disminución del dolor y de la incapacidad a corto plazo en la lumbalgia aguda y subaguda. 1++
EL EJERCICIO FÍSICO
Cierto es que en personas con lumbalgia aguda inespecífica, el ejercicio “no” está indicado¹¯²¯³¯⁴¯⁵, sobre todo si tiene dolor, sin embargo, en lumbalgias subagudas inespecíficas si se recomienda la realización de ejercicio físico¹¯²¯⁶. El ejercicio puede ser la base fundamental del tratamiento. La actividad física que se recomiende debe tener en cuenta las preferencias y habilidades de cada persona⁵. NIVEL A
En personas con lumbalgia de más de 4 semanas de duración, la realización de un programa de ejercicios disminuye el dolor y la discapacidad a los 3 meses, aunque estos beneficios no se mantienen a largo plazo⁸. (1+)
No existen pruebas consistentes de que tipo o intensidad determinada obtenga mejores resultados. Cualquier tipo de ejercicio parece tener efecto, por lo tanto, la evidencia es contradictoria con respecto a que tipo o intensidad de ejercicio tiene mayor efecto. NIVEL C
Es importante saber en qué momento debemos o no debemos prescribir ejercicio, qué “TIPO” de ejercicio, junto con la dosis e intensidad adecuada. ¿Es probable que si diéramos con las respuestas a estas preguntas, el ejercicio físico podría ser una de las claves para el tratamiento del DL o reducir el episodio de lumbalgia?
«RECUERDA: NO se recomienda el ejercicio en las fases de exarcebación sintomática»
Atención a la síntesis de la evidencia durante las 2 primeras semanas de lumbalgia:
El ejercicio no tiene efectos positivos (y puede desencadenar un aumento del dolor – aunque sólo leve y transitorio). NIVEL A. Otra vez, debemos plantear, ¿qué tipo de ejercicio, qué dosis, que intensidad…?
Y a partir de las 2-6 semanas con lumbalgia:
El ejercicio es efectivo a medio plazo para mejorar el dolor, el grado de actividad y el retorno al trabajo. NIVEL A
El ejercicio es más efectivo a corto plazo que los tratamientos pasivos considerados como controles. NIVEL B.
En la lumbalgia subaguda inespecífica se recomienda la realización de ejercicio físico. El ejercicio puede ser la base fundamental del tratamiento.
¹ Abenhaim L, Rossignol M, Valat JP, Nordin M, Avouac B, Blotman F et al. The role of activity in the therapeutic management of back pain. Report of the International Paris Task Force on Back Pain. Spine 2000; 25(4 Suppl):1S-33S. ² Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther 2001; 81(10):1641-1674. ³ Working Group on Guidelines for Acute Low Back of the COST B13. European Guidelines for the Management of Acute Non-Specific Low Back Pain in primary care. ⁴ National Health and Medical Research Council. Australia Acute Muskuloskelet Pain Guidelines Group. Evidence-based Management of Acute Musculoskeletal Pain. Australia 2003. ⁵ Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain [Systematic Review]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(1). ⁶ Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001254. ⁷ Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M. Advice to stay active as a single treatment for low-back pain and sciatica [Systematic Review]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(1). ⁸ United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ 2004; 329(7479):1377. Extractos sacados de la “Guía de práctica clínica sobre Lumbalgia” y “Guía de práctica clínica Lumbalgia Inespecífica”
ESCUELA DE ESPALDA
Siempre nos debemos centrar en el fomento del Manejo Activo (promoción de la actividad física, reasunción temprana de la actividad en caso de dolor, etc); siendo efectivas para Mejorar el DOLOR y el Estado Funcional en la lumbalgia subaguda y crónica a corto plazo (pero no más allá de 12 meses). NIVEL B.
En una clase de Escuela de Espalda, no se debe centrar única y exclusivamente en conceptos de higiene postural o ergonomía.
La evidencia sobre el efecto en los pacientes agudos, es contradictoria. NIVEL C
NO SE RECOMIENDA la Escuela de Espalda en fases agudas. NIVEL A
TIPO DE COLCHÓN
Imagen tomada de: http://www.medicalexpo.es/prod/drive-medical/product-89641-570221.html
Existe un NIVEL C de evidencia que recomienda un colchón de firmeza intermedia en personas con lumbalgias persistentes.
FÁRMACOS
Imagen tomada de: http://www.siacardio.com/editoriales/ insificiencia-cardiaca/farmacos-que-pueden-exacerbar-la-insuficiencia-cardiaca/
En Lumbalgia Aguda (hasta 3 meses de evolución):
El paracetamol, solo y asociado con opiáceos, es eficaz para disminuir la intensidad del dolor. NIVEL A (entre 650 y 1000mg cada 6h o paracetamol asociado con opiáceos menores, ej: codeína)
Los antiinflamatorios (por vía sistémica) pautados son eficaces para mejorar la intensidad del dolor. NIVEL A
No utilizarlos a demanda y no tomarlos durante más de 3 meses seguidos.
Los relajantes musculares son eficaces para reducir el dolor. NIVEL A (no tomar miorrelajantes más de 1 semana seguida)
Los miorrelajantes no benzodiazepínicos son más eficaces que el placebo para reducir el dolor en el tratamiento de la lumbalgia aguda, siendo menos consistente la evidencia sobre los fármacos benzodiazepínicos (1++); por otro lado no existe evidencia de que los miorrelajantes sean más eficaces que los AINE en el tratamiento de la lumbalgia aguda (1+). Por lo que se concluye que si el dolor lumbar agudo persiste tras iniciar tratamiento con paracetamol o AINE a intervalos regulares, se debe valorar la asociación de un miorrelajante no benzodiazepínico durante un periodo corto de tiempo (NIVEL D).
Sobre los relajantes benzodiazepínicos, son más eficaces que el placebo en lumbalgias crónicas para el alivio del dolor a corto plazo (1+), por lo que se podría valorar la administración de estos relajantes, teniendo en cuenta sus efectos secundarios (mareo y somnolencia) → NIVEL B.
En Lumbalgias Crónicas, estos fármacos están indicados exclusivamente para el tratamiento sintomático y transitorio de las exacerbaciones (durante un máximo de 3 meses), y no como tratamiento habitual o de fondo.
Los antiiflamatorios por vía sistémica son eficaces (hasta 3 meses) para disminuir la intensidad del dolor. NIVEL A
Las benzodiacepinas son eficaces para reducir la intensidad del dolor (NIVEL A), pero no para mejorar la contractura muscular (NIVEL C)
Los miorrelajantes no benzodiacepínicos son efectivos para mejorar el dolor, pero no para mejorar la contractura muscular. NIVEL C
Sobre los parches de capsaicina, su aplicación es más eficaz que el placebo para el alivio a corto plazo (hasta 3 semanas) del dolor en lumbalgia CRÓNICA (1+). El uso de la capsaicina podría considerarse en aquellos pacientes con dolor lumbar crónico de intensidad moderada a severa que no han respondido a otros tratamientos. NIVEL C
Los fármacos de tercera línea (opiáceos), existe un NIVEL A de evidencia que demuestra que el tramadol, solo o asociado con paracetamol, en pacientes con exacerbaciones intensas de lumbalgia crónica, que no responden a los tratamientos iniciales, es más eficaz que el placebo para mejorar el dolor y el grado de incapacidad. No se recomienda la administración de opiáceos mayores ni menores en la lumbalgia aguda como tratamiento inicial (NIVEL B), pero cuando no responden al paracetamol y AINE, pueden utilizarse y/o asociarse opiáceos menores de manera pautada en personas con lumbalgia aguda o crónica (NIVEL B).
La morfina, presenta mayor eficacia que el placebo para “mejorar el dolor radicular”, pero no el DL. NIVEL C
Si nos vamos a los fármacos de segunda línea, los antidepresivos tricíclicos o cuatricíclicos tienen un efecto analgésico que mejora la intensidad del DL (NIVEL A). Por otro lado, no mejoran el grado de incapacidad (actividad diaria) NIVEL B. No se recomiendan los antidepresivos en la lumbalgia aguda (NIVEL A).
¿Y el tratamiento psicológico? Con un NIVEL de evidencia A, siempre y cuando existan (múltiples y graves) signos psicosociales de mal pronóstico funcional, se puede recomendar en caso necesario el tratamiento cognitivo-conductual por su efectividad para mejorar el dolor, el estado funcional y el retorno al trabajo; siendo este similar al del ejercicio. NIVEL C
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Imagen tomada de: https://www.consalud.es/profesionales/ la-prescripcion-enfermera-no-usurpa- ninguna-competencia-de-los-medicos_21273_102.html
Este es el protocolo y tratamiento farmacológico que hoy en día suelen seguir los médicos ante una lumbalgia inespecífica.
AGRADECIMIENTOS
Quiero dar las gracias especialmente al Dr. Francisco José Vera García y todo su equipo, al IICEFS, profesionales del ejercicio físico como Juan Ramón Heredia y Guillermo Peña por su afán y constancia a la hora de divulgar información de rigor. Agradecer también la labor que desempeña Héctor García con respecto a sus formaciones, manuales y sus antiguos post (que se echan mucho de menos). Y como no, gracias también a investigadores como el Dr. Stuart McGill y el Dr. Francisco José Vera García, que dan a conocer la actualidad de la evidencia científica sobre el dolor lumbar y trabajo de core.
LIBRO RECOMENDADO: [dt_sc_button type=»type1″ iconstyle=»no-icon» htext=»VER» link=»https://orbisfit.com/tienda/» size=»medium» target=»_blank»]EL MECÁNICO DE LA ESPALDA[/dt_sc_button]
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CAPÍTULO 2 – ESTRUCTURAS PASIVAS
CAPÍTULO 3 – CORE STABILITY & CORE STRENGTH
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